jueves, 22 de marzo de 2012

CRITERIOS RADIOLOGICOS EN EVALUACION CARDIACA

CRITERIOS RADIOLOGICOS EN EVALUACION CARDIACA







  • Se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos


  • podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate) , lo que indica que esta bien inspirada.Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo son los mas visibles en la placa.En verde veriamos los arcos anteriores
  • La traquea y los bronquios estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena y no esta rotada
  • En rojo brillante vemos el boton aortico
  • En azul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha
  • Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda)
  • Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es tecnicamente correcto



Esquemáticamente en el tórax, el corazón tiene una forma ovoide dirigido hacia delante, hacia la izquierda y ligeramente hacia abajo, así en un corte horizontal del tórax los ventrículos están hacia delante y hacia la izquierda y las orejuelas hacia atrás.

Se practican cuatro proyecciones al tiempo que se opacifica el esófago.

De frente: El corazón tiene una forma más o menos triangular de vértices truncados.

El borde derecho comprende 3 arcos:
-El arco superior derecho, difícilmente individualizable, que corresponde al tronco braquiocefálico venoso derecho.
-El arco medio derecho corresponde al borde externo de la vena cava superior. Es rectilíneo.
-El arco inferior derecho está formado por una curva ligeramente convexa y corresponde al borde externo de la orejuela derecha.

El borde izquierdo comprende 3 arcos:
-Arco superior izquierdo o arco aórtico, formado por el borde izquierdo de la aorta horizontal.
-Arco medio izquierdo ligeramente retirado con respecto a las prominencias, de los dos arcos extremos, tiene un límite superior neto. El inferior es de apreciación dinámica y lo forma lo que se llama punto G.
La forma del arco medio izquierdo es muy variable, siendo habitualmente rectilíneo o discretamente convexo. Responde al borde izquierdo del tronco de la arteria pulmonar.
-Arco inferior izquierdo, es convexo, corresponde al borde izquierdo del ventrículo del mismo lado.

Las oblicuas
Paciente de frente al chasis (PA) con una rotación de 45 grados, apoyando el hombro derecho (OAD), con una rotación de 60 grados, apoyando el hombro izquierdo nos permite realizar una oblicua anterior izquierda (OAI).

OAD: La sombra cardiaca tiene un aspecto triangular y la parte anterior está en contacto con la caja torácica.
El esófago opacificado está por delante de la columna vertebral; por debajo se halla junto a la cara posterior de la orejuela izquierda.
El contorno anterior presenta tres arcos:
-Arco superior corresponde al tercio terminal de la aorta ascendente.(Superficie anterior).
-El arco medio está formado por el tronco de la arteria pulmonar.(Coto segmento).
-El arco inferior corresponde al contorno del ventrículo derecho, pared anterior, (si la rotación del paciente es de 50 grados) o izquierdo (si la rotación del paciente es de 45 grados).
El borde inferior se disocia mal del diafragma, es difícil separarlos.
Esta vista es la proyección de elección para estudiar la orejuela izquierda, el infundíbulo y el tronco de la arteria pulmonar.

El contorno posterior corresponde a:
De arriba hacia abajo:
-Vena cava inferior (no siempre se ve).
-Aurícula derecha (2/3 superiores).
-Aurícula izquierda (1/3 inferior).

NOTA: El ventrículo izquierdo participa poco o nada en esta proyección.

OAI: La silueta cardiaca es ovoide. La posición es correcta, si el esófago pasa justo por delante de la columna vertebral. La imagen de la mayoría de loscorazones normales se separa de la columna vertebral por detrás.

Contorno anterior:
De arriba hacia abajo:
-Vena cava superior.
-Aorta ascendente.

El cayado se ve más o menos en su longitud máxima. Debajo del mismo hay una imagen radiotransparente de variado tamaño llamada ventana aórtica limitada por debajo por la arteria pulmonar izquierda, por lo tanto un aumento de dicha arteria disminuye la ventana. Por debajo y por detrás del bronquio izquierdo se encuentra la aorta descendente que al crecer eleva el bronquio.

-Ventrículo derecho.
-La orejuela derecha puede contribuir a formar este borde en el momento del sístole ventricular.

El contorno posterior:
-El arco superior vascular no tiene contorno continuo.
-El arco inferior: corresponde en lo alto a la orejuela izquierda y por debajo
Su límite identificable es la cámara de relleno del ventrículo izquierdo.

Vista electiva para estudiar el ventrículo derecho y el cayado aórtico.

LAT  IZQUIERDA
El contorno anterior de arriba hacia el diafragma lo componen:
-Arco superior corresponde a la aorta ascendente.
-Arco medio corresponde a la porción inicial del tronco de la arteria pulmonar o a la parte superior del infundíbulo pulmonar.
-El arco inferior está formado por el infundíbulo pulmonar y el ventrículo derecho.

Contorno posterior:
De arriba abajo:
-Aurícula izquierda.
-Ventrículo izquierdo.
-Vena cava inferior sobre todo en inspiración.

NOTA: En esta proyección se ve todo el curso de la aorta descendente si la radiografía es buena.

El corazón vertical del tórax longilíneo.
Se trata de un corazón pequeño, largo y estrecho. Su situación es casi media. El arco medio izquierdo es francamente convexo.

El corazón horizontal del tórax brevilíneo.
El diámetro transversal de la caja torácica supera al diámetro vertical. El diafragma está alto se trata de sujeto de baja talla. El arco medio izquierdo es cóncavo y el arco aórtico prominente.
El corazón se modifica según la edad por eso debemos de tener en cuenta el aspecto del corazón de recién nacido, lactante y el viejo.


Cavidades cardiacas anormales. 
Aumento de volumen de las cavidades cardiacas:

a)      Hipertrofia ventricular izquierda.
De frente existe una prominencia del arco inferior izquierdo que se vuelve ancho y convexo.
                 
Signos radiológicos:
PA  (Frontal)
 -Arco izquierdo redondeado, globuloso.
-Un aumento de volumen hacia abajo con la punta que se hunde en el diafragma y no puede separarse de él, ni siquiera en inspiración forzada.
-Mayor longitud del borde izquierdo del corazón medido desde el borde inferior del segmento de la arteria pulmonar hasta la punta.
-Puede haber convexidad exagerada o redondeamiento del borde superior del ventrículo por lo que llega más a la izquierda.
  
Causas del crecimiento del ventrículo izquierdo:
1.-Insuficiencia mitral.
2.-Estenosis e insuficiencia aórtica.
3.-Hipertensión sistémica.
4.-Cardiopatía isquémica (se ve con mayor frecuencia).

De frente se buscará una sombra de doble contorno en el interior de la sombra cardíaca en el borde derecho del corazón. Existe además un ensanchamiento de la carina (ángulo conformado por la bifurcación de la tráquea en los bronquios principales) por sobre elevación del bronquio principal izquierdo.

Signos radiológicos:

AP
-Aumento de la densidad en el lugar donde se proyecta la aurícula derecha.
-Doble contorno a la derecha de la silueta cardiaca.
-Convexidad del arco medio en el contorno izquierdo o abombado (por dilatación de la arteria pulmonar).

OAD
-Desviación o compresión del esófago contrastado en el sitio donde pasa junto a la superficie posterior de la aurícula izquierda. (Por resalte del tercio medio delcontorno posterior de la sombra cardiaca que produce prominencia y rechazo del esófago opacificado).

OAI
-Desplazamiento hacia arriba del bronquio izquierdo (ángulo normal entre ambos bronquios es de 65 a 75 grados). Si aumenta a 90 grados es patológico (signo de la bailarina).

LAT
-Disminución del espacio retrocardiaco alto.
-Prominencia posterior del arco auricular izquierdo.

Causa de crecimiento de la AI
1.-Estenosis e insuficiencia mitral.
2.-Estenosis e insuficiencia aórtica.
3.-Hipertensión sistémica.
4.-Cardiopatía izquémica.

b)  Hipertrofia ventricular derecha.

El aumento del ventrículo derecho puede originarse por obstáculos en la circulación menor (afecciones pulmonares crónicas), embolia pulmonar, lesiones vasculares pulmonares puras, estenosis mitral, tetralogía de  fallot, cor pulmonar, insuficiencia tricúspide, shunt auricular.

Signos radiológicos

AP
-Prominencia del arco inferior izquierdo que se vuelve ancho y convexo, con elevación de la punta del corazón, con aspecto redondeado.
-Arco medio largo, recto o algo convexo.

Nota: En agrandamientos importantes al VD, puede constituir todo el borde izquierdo del corazón.

OAD
-Superficie anterior del corazón alargada y convexa.
-Arco medio del borde anterior perteneciente al tronco de la arteria pulmonar muestra una prominencia importante debido a la hipertrofia del infundíbulo.
-Disminución del espacio claro retroesternal.

OAI
-Aumento de la convexidad y prominencia anterior del arco inferior del borde anterior perteneciente al ventrículo derecho.

LAT
-Abombamiento del arco ventricular derecho.
-Disminución del espacio retroesternal.

Causas de crecimiento del VD
1.-Insuficiencia de la tricúspide.
2.-Estenosis e insuficiencia de la pulmonar.
3.-Tetralogía de Fallot y cardiopatía congénita.
4.-Comunicación interventricular.

Nota: El agrandamiento leve o moderado del VD, no se puede mostrar de manera objetiva con métodos radiológicos.

 c)      La hipertrofia auricular derecha.

De frente da un aumento de la convexidad del arco inferior derecho y una disminución del ángulo cardiofrénico derecho que se torna más agudo.

Signos radiológicos.

El agrandamiento puro de la AD es raro. Se detecta mejor en fluoroscopía.
PA
-Abultamiento del contorno inferior derecho del corazón (no es muy fiable este signo).
-Disminución del ángulo cardiofrénico derecho (más agudo).

OAD
-Crecimiento hacia atrás y abajo, con desaparición del espacio retrocardiaco.


OAI
-Aumento de la convexidad del contorno anterior en su arco inferior.

LAT
-Disminución del espacio retroesternal.
-Abombamiento del extremo inferior del borde anterior.

Cardiomegalia global derecha e izquierda muestra un ensanchamiento muy importante del diámetro cardiaco.
  
Cardiomegalia global
(Hipertrofia cardiaca, dilatación cardiaca)
Incapacidad del corazón para vaciar completamente y expulsar toda la sangre que llega durante la diástole.
Hipertensión arterial, valvulopatía mitral, aórtica, miocardiopatías.

Signos radiológicos
1.-Hipertrofia de todas las cámaras cardiacas:
-Corazón agrandado, globuloso, más convexos.
-Diámetro transverso más aumentado que el vertical.
2.- Convexión periférica y edema:
-Opacidad mal definida, bordes imprecisos, tienden a coalescer, en cualquier área del pulmón, forma típica en alas de mariposa.
3.- Derrame pleural uni o bilateral.
4.- Aumento de la silueta de la vena cava superior 

 La arteria pulmonar:
Se divide en tronco de la pulmonar, ramas hiliares y ramas intrapulmonares.
El agrandamiento de la misma obedece exclusivamente a dilatación. Esta se debe al aumento de la presión o del flujo intraluminal o debilitamiento de la pared arterial por enfermedad o la combinación de ambos.
Cuando hay signos de hipertensión la arteria pulmonar se ramifica y se eleva
Hacia los lóbulos superiores partiendo de los hilios pulmonares.

Aumento del tronco de la pulmonar.
Signos radiológicos:
PA
-Rectificación o convexidad del segmento medio izquierdo.
OAI
-La arteria pulmonar izquierda disminuye o oblitera la ventana aórtica, se oculta y disminuye su calibre.
OAD
-Aumento de la convexidad en lo alto de la superficie del corazón.
El corazón pierde la forma de botella y se hace convexo.

Trombo embolismo pulmonar
Es una patología frecuente sobre todo en pacientes post-operado, encamados y con insuficiencia cardiaca.
El embolo puede formarse a distancia o producirse localmente en el pulmón en enfermedades como:
-Tuberculosis.
-Cáncer.
-Cardiopatías congénitas adquiridas.
-Policitemia.
-Sicklemia.
Y es más raramente por émbolo graso, embolismo aéreo o por contraste radiológico. Si el émbolo ocluye el tronco de la arteria pulmonar o una de sus ramas principales el cuadro clínico puede ser fatal.
Si el émbolo es pequeño el tromboembolismo puede ir acompañado de infarto o puede producirse el llamado tromboembolismo pulmonar sin infarto.
La ausencia de infarto pulmonar en presencia de obstrucción vascular se explica por la existencia de una doble circulación en el pulmón, que determina que cuando se ocluye una rama de la pulmonar, las arterias bronquiales suplen el área del pulmón distal a la oclusión, no irrigada por la rama ocluida.

Tromboembolismo con infarto.
El infarto pulmonar sólo ocurre si hay una obstrucción previa de la arteria pulmonar o si hay una hipertensión venosa pulmonar.
Predispone al infarto la congestión, la infección, la ventilación disminuida, los trastornos de coagulación.

Signos radiológicos.
-Las manifestaciones radiológicas ocurren generalmente después de las 12 horas. -Es más frecuente en el lado derecho y en el lóbulo inferior.
-En la insuficiencia cardiaca por estenosis mitral por ejemplo se puede ver infarto en los lóbulos superiores.
Los infartos pulmonares casi siempre son pequeños, variando de un segmento hasta interesar todo un lóbulo (entre 2y5 cm).
Frecuentemente son múltiples y por lo general se observan en los senos costofrénicos, no son triangulares como se describen clásicamente. Habitualmente no aumentan de tamaño, a veces se cavita o pueden provocar neumotórax.
Se resuelven por retracción, pareciendo más pequeños a veces más densos y más discretos.

Alteraciones secundarias.
-Elevación del hemidiafragma: ocurre por disminución del flujo sanguíneo, por espasmo de los bronquiolos respiratorios y por el dolor.
-Atelectasia basal laminar.
-Derrame pleural: Puede ser pequeño o grande y puede llegar a ocultar el infarto.

Tromboembolismo pulmonar sin infarto
De acuerdo con el modo de instalación y la localización se divide en:
Agudo:
-Embolo agudo proximal: produce dilatación de la arteria pulmonar con un vaso amputado.
-Embolo agudo distal: comúnmente no provoca manifestaciones radiológicas.
Crónico:
-Embolo crónico proximal: se observa un hilio pequeño, hay colaterales a través de las arterias bronquiales y el cuadro final es un cor pulmonale.
-Embolo crónico intermedio: hay una dilatación de la arteria pulmonar con un vaso amputado y al final un cuadro de cor pulmonale.
-Embolo crónico distal: produce un cor pulmonale.

Signos radiológicos.
-Obedecen a fenómenos obstructivos y pueden encontrarse manifestaciones en el pulmón y en el sistema cardiovascular, tórax (sólo el 20% es positivo).
-Es importante la comparación con rayos x anteriores.
-Pulmón hipertransparente por disminución de la perfusión asociado a edemas y congestión. El tamaño y la forma de área hipertransparente dependen del tamaño y la localización del vaso ocluido.
-Hilio pulmonar pequeño.
-Dilatación de la arteria pulmonar (agrandamiento hiliar uni o bilateral).
-Detención brusca de los vasos periféricos con dilatación proximal de la arteria.
-Atelectasia.
-Agrandamiento hiliar bilateral (por hipertensión pulmonar crónica, ocasionada por émbolos pequeños y recurrentes de localización periférica).
-En la arteriografía pulmonar hay oligohemia periférica (pulmón hipertransparente por disminución de la perfusión), éxtasis arterial, llene tardío e incompleto de las venas y arterias bronquiales dilatadas.

Signos cardiovasculares.
-Agrandamiento de las cavidades derechas.
-Prominencia del segundo arco izquierdo.
-Dilatación de la VCS y la ácigos.
-Cor pulmonale crónico o agudo.
-Permeabilidad del foramen oval con embolia sistémica.

Pericardio

Es un saco fibroso que envuelve por completo al corazón y se extiende a una distancia corta pero variable a lo largo de la aorta, tronco de la pulmonar, venas cavas y venas pulmonares.
El pericardio tiene dos capas: una externa que se continúa con una interna totalmente adherida a la superficie cardiaca. Estas dos capas delimitan una cavidad virtual (cavidad pericárdica).
Las modificaciones del pericardio se manifiestan en radiología por:
-Cambios en el contorno cardiaco, con alisamiento de las curvas normales, abultamiento anterior o posterior.
-Cambios en las pulsaciones.
-Cambios de movilidad al modificar la postura.
-Calcificaciones.
Estas modificaciones obedecen a:
-Acumulación de líquido en el saco pericárdico.
-Fibrosis y/o calcificación del pericardio con engrosamiento y endurecimiento y/o adherencias con estructuras circundarías y compresión del corazón.
-Ausencia total o parcial del pericardio.
-Tumores, quistes o divertículos del pericardio.
Signos radiológicos.
Agudo
-Acumulación de pequeñas cantidades de líquido (menos de 200 ml), es difícil detectar en el estudio convencional de Rx. A veces comparando con estudios anteriores pueden detectarse modificaciones.
-Pueden desaparecer algunos de los contornos menores normales.
-El borde izquierdo puede enderezarse.
-En fluoroscopía se ven los latidos cardiacos atenuados.
-La ecocardiografía puede detectar pequeñas cantidades de líquido con un mínimo de molestias para el paciente, por lo que puede practicarse en pacientes graves.

Subagudo o crónico.
El líquido se acumula con lentitud, el pericardio tiene posibilidad de distenderse y dilatarse, acumulando mucho líquido sin que aparezcan síntomas importantes por tanto el contorno cardíaco puede modificarse mucho según la cantidad de líquido acumulado.

Derrames mayores de 500 ml.
-Silueta cardiaca grande, simétrica, aunque continúa extendiéndose más hacia la izquierda que hacia la derecha.
-Contorno globuloso o esférico o triangular o en copa de agua invertida. Su diámetro transverso aumenta y su altura se mantiene constante.
-Base del corazón estrecha.
-Longitud del pedículo vascular disminuida.
-En grandes derrames el esófago se desplaza hacia atrás.
-La silueta cambia con los cambios de posición.
-En fluoroscopía se observa disminución de los latidos.
-Todo cambio repentino del tamaño cardiaco es sospechoso de derrame pericárdico.

Con los medios radiológicos convencionales es difícil distinguir entre un derrame pericárdico y un agrandamiento del corazón incluso con la fluoroscopía, porque en el agrandamiento cardiaco también disminuyen los latidos.

Aorta:
 La aorta puede dilatarse, aumentar su diámetro, elongarse (aumentar su longitud).
Es raro que ocurran unos de estos cambios sin el otro, pero suele predominar uno de ellos
La elongación origina tortuosidad, porque la aorta más larga necesita acomodarse.
  
La dilatación y/o elongación se debe a:
-         Enfermedad de la pared aórtica (Ateroesclerosis, sífilis, enfermedad congénita)
-         Cambio de la presión o el flujo sanguíneo en la aorta (HTA ,valvulopatía malformaciones congénitas)
-         Combinación de estos factores.

Dilatación
La dilatación puede ser local o difusa.

Se divide en:
-Ascendente
-Cayado
-Descendente

Signos radiológicos
PA:
 -Ao. ascendente: Ensanchamiento  del contorno derecho y superior de la silueta.
 -Cayado: Aumento del botón aórtico
 -Descendente: Aumento del contorno izquierdo de la silueta.
OAI:
- Puede verse toda la aorta toráxica. 
- Calibre normal de la aorta:
           Ascendente: 38mm
           Cayado: 35mm
           Descendente: 28mm


Elongación
Tortuosidad y desenrollamiento de la aorta
Signos radiológicos
PA-
-Desplazamiento a la derecha de la línea media, constituyendo el borde  superior derecho (igual que en la dilatación).
-El botón aortico no está dilatado ni agrandado, sino que es muy prominente y puede estar elevado de manera que se halla a nivel del extremo anterior de la primera costilla,
justo debajo de la articulación esternoclavicular.
-El borde lateral de la aorta descendente se ve a través de la silueta cardiaca, tortuoso, ondulante y más desplazado a la izquierda de lo normal .La aorta es paravertebral.
-El esófago puede estar desviado, en este caso no sirve como referencia para saber si la aurícula izquierda está agrandada.

OAI y lateral:
-La distancia entre la aorta ascendente y descendente está aumentada.
-La aorta descendente se superpone a los cuerpos vertebrales

Calcificaciones cardiacas.

La búsqueda de calcificaciones debe realizarse por vía televisada; se busca en el son de la masa cardiaca; solicitando al individuo que permanezca en apnea tras una inspiración forzada.

  1. Las calcificaciones mitrales: se asientan en las válvulas en forma de múltiples y pequeños nódulos irregulares, sobre todo es bastante característica su localización. Se encuentra tanto en OAD como en OAI, en la parte posteroinferior de la masa cardiaca.

2.      Calcificaciones de las valvas aórticas: se agrupan a menudo en grumos con un aspecto de coliflor que da una idea bastante exacta de su morfología se distingue mejor en OAI, pues están situadas más altas y hacia delante.

3.      Calcificaciones aórticas: son frecuentes en las porciones horizontales y ascendentes.
    
       
Aneurisma de la aorta torácica

Pueden tomar múltiples aspectos en esencia no es más que la arteria con un calibre mayor, ya sea en forma fusiforme, como de implantación sacciforme en una de las paredes de la aorta.
Ante una intervención quirúrgica. La aortografía es indispensable para la realización de un estudio topográfico preciso.
Los aneurismas ateromatozos actualmente son los más frecuentes. La lees (infección por sífilis), da un aneurisma que se asienta preferentemente en la aorta ascendente y la horizontal.
Un caso particular es el aneurisma disecante de la aorta que corresponde a un hematoma de la capa media con ruptura de la capa íntima y da una aorta ensanchada con doble imagen, canal interno y falso canal externo (esto sólo es visible en la aortografía).

Tipos de aneurismas de acuerdo a:
1.      Localización: se sitúan en aorta descendente y seno de valsalva.
2.      Etiología: congénito, arteroesclerótico, micótico, etc.
3.      Anatomía: Tipo: sacular, fusiforme y disecante.


1 comentario:

  1. Los arcos costales anteriores no deberían ser los horizontales y los posteriores los oblicuos?

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